一文讀懂子宮內膜癌的術后輔助治療
更新時間：2020-10-13 09:32:10 關鍵詞：子宮內膜癌
一文讀懂子宮內膜癌的術后輔助治療
子宮內膜癌是繼宮頸癌之后第二常見的婦科惡性腫瘤，約占婦科惡性腫瘤的 20%-30%。據 2015 年國家癌癥中心統計，我國子宮內膜癌的發病率為 63.4/10 萬，死亡率為 21.8/10 萬。手術是子宮內膜癌的首選治療，不過由于手術后部分患者仍有腫瘤復發、持續存在的風險，需要輔以放療、化療和激素等綜合治療。
目前，對于子宮內膜癌術后復發的高危人群和影響預后的因素，不同指南的范圍界定和臨床處理不盡相同。本文通過對常見問題和指南內容的整理，總結了子宮內膜癌的術后輔助治療策略，希望能對我們的臨床工作有所幫助。
問題 1：子宮內膜癌的風險分層
目前根據子宮內膜癌的復發或持續風險，不同的臨床試驗或指南形成了各自的風險因素及對應的風險分層，如 PORTEC 試驗、GOG 試驗、SEPAL、ESMO 風險分層等。其中以 2015 年歐洲腫瘤年會 ESMO 提出的風險分層在臨床的應用更為廣泛，淋巴脈管浸潤 LVSI 為該風險分層的重要風險因素，具體分層如下：
問題 2：術后輔助放療在子宮內膜癌治療中的地位
放射治療是子宮內膜癌治療的主要手段之一，可分為外照射放療和腔內放療。
1. 外照射放療（EBRT）：主要針對腫瘤蔓延和轉移區域的治療，照射范圍包括大體病灶、髂總下段、髂外區、髂內區、宮旁區、陰道上段、骶前區（宮頸侵犯時）。延伸野照射應包括髂總和腹主動旁淋巴結區域，上界至少應達到腎血管水平。三維適形或調強放療是目前主要推薦的體外照射技術，尤其是調強技術，由于相關的急性和慢性毒性反應發生率低，現已廣泛應用于臨床。典型的照射劑量是 45-50.4 Gy，每次 1.8-2.0 Gy，療程 5-6 周。治療通常在術后 4 周開始，以便傷口充分愈合。
2. 腔內放療（VBT）：主要用于陰道殘端和部分陰道上段的照射，一般分 3-5 次完成，一周 2-3 次，可使用陰道卵圓形或陰道柱形施源器。NCCN 指南推薦的劑量：若腔內近距離治療單獨應用時，7 Gy ×3 次或 6 Gy ×5 次；若腔內近距離治療聯合體外照射應用時，4-6 Gy ×（2-3）次。近年來，內照射逐漸進入三維、個體化治療時代，影像引導三維近距離治療技術在子宮內膜癌的治療中也逐漸增多。
問題 3：術后輔助化療在子宮內膜癌治療中的地位
子宮內膜癌手術后的輔助治療目前仍然是以放療為主，放療對于控制局部復發有益，但是如果存在遠處復發風險時，仍需要考慮全身化療治療。化療主要應用于晚期（Ⅲ～Ⅳ期）或復發患者以及 II 型內膜癌的患者。
問題 4：低危型子宮內膜癌的術后輔助治療
低危型子宮內膜癌患者術后的主要風險是局部復發（如陰道穹窿處復發），但該風險 ≤ 5%。這部分患者接受放療的風險大于獲益，因此不推薦行術后輔助治療。
問題 5：中危子宮內膜癌的術后輔助治療
這些患者通常可行陰道近距離放療降低陰道復發率。不過此類患者術后總體預后良好，術后輔助放療并不提高總生存率。因此，選擇不行輔助治療也是可以接受的，尤其是年齡＜60 歲的患者。
GOG 99 試驗表明：與術后觀察組相比，術后輔助盆腔放療組的復發率、遠處復發率和死亡率均無顯著差異，但中度至重度毒性反應的患者比例顯著升高，包括血液系統毒性 (14% vs 5%)、胃腸道毒性 (64% vs 5%) 和皮膚毒性 (15% vs 9%)。還有 6 例接受放療的患者出現了嚴重的消化道梗阻，而觀察組僅 1 例患者出現此情況。
問題 6：中高危子宮內膜癌的術后輔助治療
對于中高危型子宮內膜癌患者，其復發風險為 5%（加輔助放療）至 30%（手術后不做輔助治療）。但無論是否放療，患者的生存率預期可在 80% 以上。
研究顯示：輔助放射治療盡管似乎不能改善 OS，但可以減少盆腔復發。手術中未進行系統淋巴結清掃的患者，如果 LVSI 明確陽性，推薦盆腔外照射，而無需為了完成分期而再次手術。基于 PORTEC-2 的研究結論，陰道近距離放療具有很好的陰道控制率，副作用輕微，且生活質量明顯較盆腔外照射更好。因此對于已完成全面分期手術的中高危患者，陰道近距離放療已經取代盆腔外照射成為標準的輔助治療。目前未顯示化療及免疫治療有明確獲益。
問題 7：高危型子宮內膜癌的術后輔助治療
由于高危患者有較高的遠處轉移率和腫瘤相關死亡率，盆腔外照射仍然是標準治療。近年來，這部分患者的術后輔助治療決策一直是研究的熱點。高危型子宮內膜癌術后究竟是輔助放療、化療還是放療聯合化療，放療采用外照射還是陰道近距離放療，化療方案及療程數，都是沒有統一答案的。
PORTEC-3 研究顯示：放療序貫化療在腫瘤控制方面較盆腔外照射有明顯優勢，尤其是 III 期和漿液性子宮內膜癌患者獲益更好。GOG-258 試驗又顯示：子宮內膜癌使用放療序貫化療的生存情況和單純化療相當，但局部及盆腹腔淋巴復發率低。
放療和化療的聯合有采用夾心療法（化療 3 療程→放療→化療 3 療程）和序貫療法（如 PORTEC-3 試驗中同期放化療→TC×4 療程），目前孰優孰劣尚無定論。
ESMO 則根據高危型子宮內膜癌的不同情況做了相應的建議：
1.I 期子宮內膜樣腺癌，G3，肌層浸潤＞50%，無論 LVSI 陽 / 陰性
(1) 已行淋巴結切除，且陰性：可以考慮行盆腔外放射（I 級證據）/ 陰道近距離放療（III 級證據），是否加用化療待研究。
(2) 未行淋巴結切除：盆腔外照射減少局部復發，序貫化療延長 PFS 和癌癥相關生存期，推薦盆腔外照射 + 化療（3-4 個周期的卡鉑 + 紫杉醇）。
2.II 期子宮內膜樣
(1) 單純子宮切除，清掃淋巴結，且陰性：G1-G2，LVSI 陰性推薦陰道近距離放療；G3 或 LVSI 陽性，盆腔外放射 / 陰道近距離放療。
(2) 單純子宮切除，未行淋巴結切除：推薦輔助盆腔外照射，可以考慮陰道近距離放療；G3 或 LVSI 陽性，考慮行輔助化療。
(3) 2019 年 NCCN 指南：若行廣泛全子宮切除術后切緣陰性，可選擇觀察或陰道近距離放療。
3.III 期子宮內膜樣
(1) 盆腔外放射推薦用于降低盆腔復發率、延長 PFS、延長生存期。
(2) 推薦使用化療延長 PFS 與 OS。
4.II 型子宮內膜癌：漿乳 / 透明，癌肉瘤，未分化
(1) 漿液性和透明細胞癌，全面分期術后：考慮化療，鼓勵加入臨床試驗；IA、LVSI 陰性考慮陰道近距離照射代替化療；≥ IB 期盆腔外照射 + 化療。
(2) 癌肉瘤和未分化型腫瘤：推薦化療；考慮盆腔外照射，鼓勵加入臨床試驗。
問題 8：子宮內膜癌的其他預后因素
除了組織學類型和分期，上述風險分層后還可利用其他因素，進一步預測輔助治療的作用。這些因素包括：
1. 患者年齡：美國婦科腫瘤學組 GOG 報道，隨著年齡的增高，子宮內膜癌的 5 年生存率逐漸下降。回顧性研究發現，對于中低危子宮內膜癌患者，年齡是唯一的獨立預后因素，年齡 ≥ 60 歲預后不良。
2. 腹水細胞學陽性：約 11% 的手術分期患者的腹水細胞學檢查結果陽性，
最常見于晚期患者。盡管不影響分期，但腹水細胞學單項陽性而無子宮外轉移的預后意義仍有爭議。
3. 子宮下段受累：有研究表明，如果存在子宮下段受累，患者淋巴結轉移的風險增高。然而，子宮下段受累是否為患者預后的獨立危險因素，目前尚不清楚。
4. 腫瘤病灶廣泛：病灶大小是子宮內膜癌另一個可能的重要預后因素。對臨床 I 期子宮內膜癌的研究顯示，腫瘤直徑 ≤ 2 cm 者，淋巴結轉移率為 4%；直徑＞2 cm 者，淋巴結轉移率為 15%；而腫瘤累及整個宮腔者，淋巴結轉移率為 35%。患者 5 年生存率分別為 98%、84% 和 64%。
若存在以上危險因素時，子宮內膜癌患者術后應當如何補充輔助治療，目前仍存在較大的爭議，需要主診醫師根據患者情況及自身經驗進行個性化的決策和治療。