為什么他年紀輕輕就肝硬化了？

為什么他年紀輕輕就肝硬化了？

28 歲青年男性，因失代償性肝病需進行肝移植。7 年前患者因復雜性膽石性胰腺炎行膽囊切除和遠端胰腺切除，當時肝功能異常，肝臟活檢結果提示：慢性肝炎并 1/4 組織出現纖維化，病因不明。5 年前，出現食管靜脈曲張出血，但未進一步進行檢查。6 個月前，出現黃疸、瘙癢，不久后出現肝性腦病。1 月前，肝活檢結果提示：病因不明的肝硬化。無肝病、膽石癥家族史。

這么年紀輕輕就肝硬化了？近期 Clin Gastroenterol Hepatol 雜志上刊載了這樣一個病例。

患者入院后查體示：黃疸、腹水、下肢凹陷性水腫，余未見明顯異常。實驗室檢查：肝功示：TBIL 11.4，DBIL 5.7，IBIL 5.7，AST 199，ALT 107，ALP 168，GGT 357。病毒學指標、自身免疫性抗體、代謝指標陰性。1 個月前的肝活檢 HE 染色可見小葉實質淤膽型肝細胞，門管區未見真正膽管，可見門靜脈和肝動脈分支；CK7 的免疫組化染色提示門管區輕度炎性浸潤和膽管增殖形成的旁小葉交界區纖維化發展，稀疏可見門管區和間隔區 IgG4 陽性的漿細胞。

患者為年輕男性，且曾患有膽石癥和膽汁性肝硬化，考慮「進行性家族性肝內膽汁淤積癥 3 型（PFIC-3）」可能性大?；颊叩幕驒z測示：ABCB4 基因出現純合無義突變以及一種臨床意義未知的突變。

患者出現 ABCB4 基因缺陷可發生 PFIC-3，ABCB4 基因位于常染色體 7q21 區域，跨距 74kb；cDNA 全長 4.1kb，包括 28 個外顯子，編碼的 MDR-3 糖蛋白主要在肝臟、B 淋巴細胞、心臟和肌肉等組織中，尤其在肝毛細膽管膜上表達，而 MDR-3 糖蛋白是膽汁磷脂分泌過程中小管磷脂轉運器?；颊唧w內磷脂酰膽堿缺乏引起膽汁酸中毒，導致膠束破壞，膽管結石形成，進展性破壞小膽管。

ABCB4 基因突變可出現膽囊結石、新生兒膽汁淤積，急性膽源性胰腺炎復發、妊娠期肝內膽汁癥和青年膽汁性肝硬化等情況，而確診需依賴組織學和分子學檢測。曾經患有膽汁淤積甚或膽石癥且年齡小于 40 歲的患者應高度懷疑存在 ABCB4 基因缺陷，若患者血清中 GGT 水平顯著上調則可提示為 PFIC-3。

該病需與低磷脂相關的膽汁淤積綜合征（LAPC）相鑒別，兩者均青年多發。本例患者基因檢測顯示 ABCB4 基因出現純合無義突變以及一種臨床意義未知的突變，通常 ABCB4 基因出現雜合性突變可導致 LPAC，而出現純合子突變則可導致 PFIC-3，因此 PFIC-3 和 LAPC 可能是同一種疾病的不同表現形式。患者基因檢測發現存在兩種突變，而這兩種突變聯合出現則可導致更嚴重的疾病，即 PFIC-3。

目前針對 PFIC-3 的治療包括對癥治療（熊去氧膽酸緩解瘙癢癥狀）和肝移植（失代償性肝硬化和難治性瘙癢）。患者于我院就診 1 年后接受肝移植手術，術后 1 年整體恢復良好。結合上述病例，對于出現病因不明的膽汁性肝疾病和膽汁淤積的青年患者，即使患者無家族史，也應高度懷疑患者存在表現為結合型高膽紅素血癥的遺傳性疾病。