絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥：最新指南 9 要點(diǎn)

絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥：最新指南 9 要點(diǎn)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥很常見(jiàn)，50% 絕經(jīng)后婦女會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥造成的骨折。骨折可導(dǎo)致疼痛、活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)功能下降，生活質(zhì)量降低，死亡率增加。目前抗骨質(zhì)疏松的有效藥物很多，但大量具有高危骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女并未得到規(guī)范治療。

推薦列表

1. 哪些患者需要進(jìn)行藥物治療？

1.1  推薦具有高危骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后婦女進(jìn)行藥物治療，特別是近期發(fā)生過(guò)骨折的患者；藥物治療的獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。（1|++++）

2. 雙膦酸鹽類(lèi)藥物應(yīng)用

2.1  對(duì)于具有高危骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后婦女，推薦以雙膦酸鹽類(lèi)藥物作為起始治療方案（阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽、唑來(lái)膦酸鹽和伊班膦酸鹽）以降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。（1|++++）

注：伊班膦酸鹽不推薦用于降低非脊椎性或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)。

2.2  使用雙膦酸鹽類(lèi)藥物治療的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女，推薦每 3-5 年評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)；仍具有高危骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)繼續(xù)治療，具有低中度骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)考慮暫時(shí)停用雙膦酸鹽類(lèi)藥物治療（「雙膦酸鹽類(lèi)藥物假期」）。（1|++oo）

注：雙膦酸鹽類(lèi)藥物假期，bisphosphonate holiday，即暫時(shí)停用雙膦酸鹽類(lèi)藥物治療，最多停用期限為 5 年；基于患者個(gè)體骨密度和臨床情況，期限也可能會(huì)更長(zhǎng)。來(lái)自于隨機(jī)擴(kuò)展臨床試驗(yàn)強(qiáng)有力的證據(jù)表明，阿侖膦酸鹽和唑來(lái)膦酸鹽的獲益在暫停治療期間可以維持。

基于探索性對(duì)照臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，每年靜脈使用唑來(lái)膦酸鹽 （5 mg）治療的殘余獲益可維持 3 年，因此暫停唑來(lái)膦酸鹽治療 3 年時(shí)重新評(píng)估更為合適。

一旦進(jìn)入「雙膦酸鹽類(lèi)藥物假期」，每 2～4 年重新評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)；若發(fā)生骨密度顯著下降、骨折及其他增加骨折風(fēng)險(xiǎn)的情況則應(yīng)及時(shí)重啟抗骨質(zhì)疏松治療，不應(yīng)等至 5 年期限時(shí)。

3. 狄諾塞麥 （地諾單抗） 藥物應(yīng)用

3.1 對(duì)于具有高危骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女，推薦以狄諾塞麥作為替代起始治療方案。（1|++++）

注：推薦劑量方案為每 6 個(gè)月皮下注射 60 mg。若未按計(jì)劃治療，狄諾塞麥對(duì)骨重建的作用（以骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物表示）在 6 個(gè)月后將會(huì)發(fā)生逆轉(zhuǎn)。因此，不推薦狄諾塞麥治療暫停或中斷。

3.2  使用狄諾塞麥治療的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女，建議每 5-10 年重新評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)；仍具有高危骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)繼續(xù)使用狄諾塞麥或改用其他抗骨質(zhì)疏松治療。（2|+ooo）

3.3 使用狄諾塞麥治療的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女，在沒(méi)有后續(xù)抗骨吸收藥物（如雙膦酸鹽類(lèi)、激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑）或其他治療情況下，不應(yīng)推遲或停止狄諾塞麥治療，以免骨轉(zhuǎn)換反彈、骨密度快速降低和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。（未分級(jí)）

4. 特立帕肽和阿巴帕肽 （甲狀旁腺激素 / 相關(guān)肽類(lèi)似物）藥物應(yīng)用

4.1 對(duì)于具有非常高危骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女，如嚴(yán)重或多處脊椎骨折患者，推薦以特立帕肽或阿巴帕肽治療最多 2 年以減少脊椎骨折和非脊椎性骨折。（1|+++o）

4.2  結(jié)束 1 個(gè)療程特立帕肽或阿巴帕肽治療的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女，推薦以抗骨吸收藥物繼續(xù)治療來(lái)維持骨密度獲益。（1|++oo）

5. 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑藥物應(yīng)用

5.1  對(duì)于具有高危骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女，在雙膦酸鹽類(lèi)或狄諾塞麥藥物不適用、深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較低及具有乳腺癌高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦以雷洛昔芬或巴多昔芬減少脊椎骨折。（1|++++）

6. 絕經(jīng)期激素治療和替勃龍藥物應(yīng)用

6.1  對(duì)于具有高危骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后婦女，在年齡 <60 歲或絕經(jīng)時(shí)間不超過(guò) 10 年、深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較低、雙膦酸鹽類(lèi)或狄諾塞麥藥物不適用、具有血管舒縮及其他更年期不適癥狀、無(wú)禁忌證、無(wú)心梗 / 卒中史、無(wú)乳腺癌并考慮個(gè)人意愿，建議使用絕經(jīng)期激素治療，對(duì)子宮切除患者僅使用雌激素，以預(yù)防各類(lèi)骨折。（2|+++o）

6.2  對(duì)于具有高危骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女，在年齡 <60 歲或絕經(jīng)時(shí)間不超過(guò) 10 年、深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較低、雙膦酸鹽類(lèi)或狄諾塞麥藥物不適用、具有血管舒縮及其他更年期不適癥狀、無(wú)禁忌證、無(wú)心梗 / 卒中史、無(wú)乳腺癌并考慮個(gè)人意愿，建議使用替勃龍預(yù)防脊椎和非脊椎性骨折。（2|+++o）

7. 降鈣素藥物應(yīng)用

7.1 對(duì)于具有高危骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女，建議僅對(duì)于雷洛昔芬、雙膦酸鹽類(lèi)、雌激素、狄諾塞麥、替勃龍、阿巴帕肽或特立帕肽不耐受或不適用的患者使用噴鼻劑降鈣素治療。（2|+ooo）

8. 鈣和維生素 D

8.1  對(duì)于具有高危骨折風(fēng)險(xiǎn)、低骨密度的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女，建議使用鈣和維生素 D 作為抗骨質(zhì)疏松的輔助治療。（2|++oo）

8.2  對(duì)于具有高危骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女，在雙膦酸鹽類(lèi)、雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、狄諾塞麥、替勃龍、阿巴帕肽或特立帕肽不耐受時(shí)，推薦每天補(bǔ)充鈣和維生素 D 預(yù)防髖部骨折。（1|+++o）

9. 監(jiān)測(cè)治療

9.1 對(duì)于具有高危骨折風(fēng)險(xiǎn)、低骨密度的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女正在接受抗骨質(zhì)疏松治療時(shí)，建議使用雙能 X 線吸收法每 1-3 年監(jiān)測(cè)脊椎和髖部骨密度以評(píng)估治療反應(yīng)。（2|+ooo）

注：監(jiān)測(cè)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（抗骨吸收治療監(jiān)測(cè) I 型膠原 C 端肽，促骨形成治療監(jiān)測(cè) I 型前膠原羧基端前肽）是識(shí)別治療反應(yīng)或依從性不佳的替代方式。